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Queja Personal/Forma de Reconocimiento |
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Yo deseo reportar un (Por favor escoga uno): |
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Informatión sobre usted |
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Nombre:
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Apellido |
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Fecha de Nacimiento: |
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(i.e. 12/21/1960 for Dec. 31, 1960) |
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Informatión de su Dirección |
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Dirección:
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No. de Apartamento: |
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Ciudad: |
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Estado: |
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Codigo Postal: |
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Email: |
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Información de su Telefono |
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Tel. de Domicilio:
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()
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Otro Tel :
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()
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Otro Tel Descripción:
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(i.e. Trabajo, Celular, Amigo) |
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Informació de Tercer Partido |
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Esta usted llenando esta forma para otra persona?:
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Si, por favor escriba el nombre, dirección, y numero de telefono de esa persona:
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Informatión sobre el Incidente |
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(Nota: Los campos necesarios son marcados por una *) |
Lugar del Incidente*:
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Fecha del Incidente*:
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(i.e. 12/21/1960 for Dec. 31, 1960) |
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Hora del Incidente*:
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(i.e. 8:20)
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Nombre y no. de identificación de los oficiales involucrados*:
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Nombre, dirección, y numero de telefonos de testigos*:
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Declaración o Descripción del Incident |
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Por favor, describa brevemente el incidente*:
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